FORMULAIRE DE PLAINTE – INFORMATION SUR LE PLAIGNANT
E. Détails de la plainte
Veuillez noter: Si vous déposez une plainte concernant les soins que vous avez reçus ou si le patient est un enfant mineur et que vous êtes le parent/tuteur, veuillez remplir et signer le formulaire de consentement. Si vous soumettez une plainte au nom d'un autre patient, veuillez vous assurer que le patient a rempli et signé le formulaire après l'avoir soigneusement examiné.
Afin de traiter votre requête, il est possible que nous devions obtenir de l’information personnelle sur votre état de santé, incluant votre dossier médical, de la part de l’optométriste visé par la plainte ou d’autres intervenants travaillant au centre où vous avez été. A cet effet nous vous demandons de bien vouloir compléter le formulaire suivant.
Je,
consens à ce que les personnes suivantes partagent de l’information personnelle relative à mon état de santé au Collège des Optométristes de l’Ontario:
A. L’optométriste visé par la présente plainte
*Si vous souhaitez porter plainte contre un ou plusieurs autre(s) optométriste(s), veuillez au besoin ajouter ceux-ci sur une page de formulaire additionnelle et signer chacune d’entre elle.
B. Autre(s) optométriste(s) (qui ne sont pas visé par cette plainte), ophthalmologiste(s), professionnel(s) ou centre de santé où vous avez été traité en lien avec les soins optométriques reçus
*Si vous souhaitez ajouter d’autre(s) optométriste(s), ophthalmologiste(s), professionnel(s) ou centre de santé où vous avez été traité en lien avec les soins optométriques reçus, veuillez au besoin ajouter ceux-ci sur une page de formulaire additionnelle et signer chacune d’entre elle.
Le Collège est tenu à la confidentialité en lien avec toute information obtenue lors de l’enquête. Néanmoins le Collège se réserve le droit de partager ces informations avec l’optométriste visé par cette plainte.
Dans l’éventualité où soit l’optométriste visé par la plainte ou vous-même déciderait d’en appeler de la décision du Collège, toute information (médicale ou autre) obtenue au cours de l’enquête se devra d’être divulgué au Health Professionals Review and Appeal Board.
Je comprends les raisons pour lesquelles je consens à l’accès à ces informations personnelles, que je peux révoquer ou restreindre ce consentement à tout moment par un avis écrit au Collège, et que je peux refuser l’accès à mes informations personnelles. Je comprends que le Collège pourrait tout de même procéder, malgré le refus du patient d’accorder l’accès à ces informations, et en venir à une décision sans avoir le bénéfice d’évaluer celles-ci.
