Formulaire de plainte

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    Si vous souhaitez communiquer avec nous suite à des soins que vous avez reçus, à la conduite d’un(e)
    optométriste, ou à propos du processus de plainte du Collège, veuillez nous contacter à:

    • Tel: 416-479-9295
    • Courriel: complaints@collegeoptom.on.ca

    Le Collège n’a pas le pouvoir de régler tout litige d’ordre monétaire, ni d’ordonner à un optométriste d’effectuer une compensation monétaire ou remboursement. Le processus de plainte du Collège traite les requêtes visant la conduite professionnelle ou la compétence des optométristes enregistrés en Ontario.

    Pour déposer une plainte officielle, veuillez remplir ce formulaire et le retourner au Collège.

    Les informations que vous fournissez sur ce formulaire ne seront utilisées que dans le but d’enquêter et de statuer sur votre plainte. Le Collège ne partagera pas les informations en dehors de l’enquête et du processus disciplinaire ou d’appel, le cas échéant

    Liste des items à fournir:

    Comment soumettre (3 options):

    1. Remplissez ce formulaire en ligne;
    2. Envoyez le formulaire rempli par courriel à complaints@collegeoptom.on.ca; ou
    3. Envoyez le formulaire rempli à:
      Coordinator, Investigations and Hearings
      College of Optometrists of Ontario
      65 St. Clair Ave E, Suite 900
      Toronto, ON M4T 2Y3

    FORMULAIRE DE PLAINTE – INFORMATION SUR LE PLAIGNANT

    A. Information sur le plaignant

    Note: Les plaintes anonymes ne peuvent pas être traitées

    500 caractères disponibles

    B. Information sur le patient (si différentes de ci-dessus)

    C. Optométriste visé par la plainte

    D. Détails de la plainte

    Veuillez fournir une brève description de vos préoccupations en incluant les informations suivantes:

    Séparez plusieurs dates par des virgules, c'est-à-dire. AAAA-MM-JJ, AAAA-MM-JJ, AAAA-MM-JJ
    1500 caractères disponibles
    1500 caractères disponibles

    Joindre tout document(s) pertinent appuyant votre requête.

    Seuls certains types de documents sont acceptés (.pdf, .doc, .docx, .jpg, .jpeg, .bmp, .tiff, .gif, .m4a, .flac, .mp3, .mp4, .wav, .wma, .aac, .avi, .mpeg, .mpg)

    Si vous soumettez une plainte en lien au(x) soin(s) que vous avez reçus, or si le patient(e) est un(e) mineur(e) dont vous êtes le parent ou tuteur légal, veuillez compléter et signer le formulaire de consentement à la page suivante et le joindre au formulaire de plainte. Si vous soumettez une plainte au nom d’une tierce personne, veuillez vous assurer que le formulaire de consentement soit dûment complété par le patient(e)

    E. Détails de la plainte

    Veuillez noter: Si vous déposez une plainte concernant les soins que vous avez reçus ou si le patient est un enfant mineur et que vous êtes le parent/tuteur, veuillez remplir et signer le formulaire de consentement. Si vous soumettez une plainte au nom d'un autre patient, veuillez vous assurer que le patient a rempli et signé le formulaire après l'avoir soigneusement examiné.

    Afin de traiter votre requête, il est possible que nous devions obtenir de l’information personnelle sur votre état de santé, incluant votre dossier médical, de la part de l’optométriste visé par la plainte ou d’autres intervenants travaillant au centre où vous avez été. A cet effet nous vous demandons de bien vouloir compléter le formulaire suivant.

    Je,

    consens à ce que les personnes suivantes partagent de l’information personnelle relative à mon état de santé au Collège des Optométristes de l’Ontario:

    A. L’optométriste visé par la présente plainte

    *Si vous souhaitez porter plainte contre un ou plusieurs autre(s) optométriste(s), veuillez au besoin ajouter ceux-ci sur une page de formulaire additionnelle et signer chacune d’entre elle.

    B. Autre(s) optométriste(s) (qui ne sont pas visé par cette plainte), ophthalmologiste(s), professionnel(s) ou centre de santé où vous avez été traité en lien avec les soins optométriques reçus

    *Si vous souhaitez ajouter d’autre(s) optométriste(s), ophthalmologiste(s), professionnel(s) ou centre de santé où vous avez été traité en lien avec les soins optométriques reçus, veuillez au besoin ajouter ceux-ci sur une page de formulaire additionnelle et signer chacune d’entre elle.

    Le Collège est tenu à la confidentialité en lien avec toute information obtenue lors de l’enquête. Néanmoins le Collège se réserve le droit de partager ces informations avec l’optométriste visé par cette plainte.

    Dans l’éventualité où soit l’optométriste visé par la plainte ou vous-même déciderait d’en appeler de la décision du Collège, toute information (médicale ou autre) obtenue au cours de l’enquête se devra d’être divulgué au Health Professionals Review and Appeal Board.

    Je comprends les raisons pour lesquelles je consens à l’accès à ces informations personnelles, que je peux révoquer ou restreindre ce consentement à tout moment par un avis écrit au Collège, et que je peux refuser l’accès à mes informations personnelles. Je comprends que le Collège pourrait tout de même procéder, malgré le refus du patient d’accorder l’accès à ces informations, et en venir à une décision sans avoir le bénéfice d’évaluer celles-ci.

    En cliquant sur « SOUMETTRE », je confirme que je suis la personne identifiée dans ce formulaire comme la personne qui dépose cette plainte.

    Remarque : Veuillez vérifier votre dossier de courrier indésirable si le courriel de confirmation n'apparaît pas dans votre boîte de réception.